焦點專題(一) Focus | 音樂職傷的迷思與轉機

訪復健科醫師蘇炯睿 演奏傷害絕非不治之症

(日安焦慮 繪)
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走進蘇炯睿治療音樂家的診間前,會先經過一間約莫學校教室大小的病房,房裡坐滿了在手臂、腿部貼著電療感應器的病人,他們不約而同都緊閉雙眼,看起來像在努力忘卻身體的不適(註)。蘇炯睿看向他從美國引進的表面肌電圖儀器説,「過去音樂家如果肌肉拉傷或筋膜受損,通常就只能接受熱敷或電療。現在已有許多非常有效的治療方式,演奏傷害不該還像以前一樣被認為是不治之症。」

自身經歷帶動醫療進程

蘇炯睿每年平均治療約150位音樂家看診,前來諮詢者有200至300位,其中小提琴、鋼琴演奏者各占四分之一,而可能受蘇炯睿背景影響,比例第三高的是大提琴演奏者。

原來,在鋼琴老師母親安排下,蘇炯睿從小學就開始拉大提琴,求學路上即使課業再忙也不曾放手。正是懷抱這份熱愛,蘇炯睿就讀醫學院時期,不僅有多采多姿的管絃樂社團經驗、接觸到許多樂壇名家,他也在心中立下了未來要專攻音樂家治療的目標,「運動員、舞者都有專門的醫生,音樂領域卻很缺乏,看到許多音樂人因職傷而放棄數十年的音樂路,身為醫生很難受。」當然,他知道這和現實環境也有關,「我一診限掛15個病人,其他醫生則平均一診能看40、50位,在健保制度下,病患很自然會選擇後者。」

2011進入奇美醫院工作後,蘇炯睿開始真正面對音樂家病人,為了習得最先進的技術,他前後出國超過20趟,陸續將美國最先進的超音波技術、德國針對音樂家的腦神經醫學研究及表面肌電圖測試、澳洲針對音樂家的物理治療法帶回台灣。

2015年,他意外受傷,也為他的治療經驗帶來重大轉折:他為了練習舒曼大提琴協奏曲,將琴身放得更仰,腳針拉得更長,想藉此拉奏出更有力、洪亮的音響。然而伴隨這個改變所發生的,就是他持弓的手腕變高,手肘也因此出現不當肌肉代償,最後導致手指、手臂整個麻掉。「我變得開始要想辦法治療我自己,想了很久,我決定嘗試將自體再生技術帶進療程中。」

「自體再生」是從個案血液中取出高濃度血小板(Platelet-rich plasma,簡稱PRP),利用超音波定位再注射至受傷部位促進組織修復,過去多用於治療運動員與關節退化的年長者,在台灣還是首度用於音樂家治療。

透過重新生長出的肌肉及筋膜,配合新的拉奏姿勢,蘇炯睿逐漸回到原本順利拉琴的狀態,而對他而言最欣喜的,無疑是這個療法可以帶給音樂家更多希望。2020年,他重新爬梳所有臨床個案,提出兼具6個面向的「MOZART療法」,並發表於音樂家治療的國際會議上,讓國外音樂家也能受惠。

良好心態優化復原結果

「不管是哪一種樂器,只要練習量較大,一旦姿勢不注意,就很容易受傷。」麻煩的是,一般性的復健治療對音樂家來說,都是治標不治本,「因為演奏時使用的肌肉特別小、特別精細,不熟悉音樂家的醫生即使會用超音波檢查,也很容易沒掃到癥結點,當然最後的治療也就沒有到位。」

關節與關節中間的地帶往往是職傷關鍵,他說,「我稱這些地方為『三不管地帶』,比如手麻常常會被診斷是腕隧道症候群或是頸部神經問題,但真正發生在音樂家身上的,其實是臂神經叢或是個別神經,被一些過度用力的肌肉壓迫在一些很少見的地方。」

為了讓音樂家清楚認識到自己在演奏時,哪個部位與哪些樂句段落會「過度用力」,他會讓個案貼上表面肌電圖的感應器直接在診間拉奏。隨著動作開始,肌電圖螢幕會出現波紋,凡是在身體緊繃的時候波紋就會呈現劇烈起伏,「通常做個一、兩次檢測,音樂家就能夠知道是在上弓還是下弓時會有不正常的出力,等於能精確地抓出問題點。」

演奏姿勢是否正確,教授樂器的老師們並非完全不顧,但更常發生的是,學生演奏的音色如果還不錯,也都能夠順利拉出音符,姿勢恰不恰當往往就先放到一邊了。蘇炯睿補充道:「當代著名的荷蘭小提琴家珍妮.楊森(Janine Jansen)實在拉得很好,但她的雙肩聳得特別厲害,姿勢也有一種往內縮的傾向,你會看到她近年常常因傷取消音樂會。」

除了教授音樂老師們的不慎忽略,有時候父母看到小朋友喊痛,最初的反應都覺得是孩子想偷懶,結果經檢查才發現,是因為肌肉硬化、筋膜破裂,甚或天生某些肌肉纖維化導致,曾有家長自責到當場昏厥。

「之前有一本書提出『一萬小時天才法則』其實害了很多人,那篇論文後來也被檢查出有許多錯誤。真正的好練習是要用腦筋,比如假設一個樂句練了五次都沒有變得更好,就要改變節奏或指法來練,透過不斷變換方式活化練習。」蘇炯睿要提醒音樂家不要有「no pain, no gain」的迷思,而是「no pain, is gain」。

最後,有了好的姿勢,也要配合上好的心態,「有兩點我會請個案不要忘記:第一,演奏音樂時是沒有失敗的,所有失誤都只是一種反應(reaction),調整好方法就能帶出好的反應。第二,演出也沒有所謂的完美,只有傑出(excellent)的演出。唯有身心不緊繃了,才能真正享受演奏的樂趣。」

(註)電療法最常見的功能,即是利用受傷處以外的刺激來轉移受傷處的疼痛

MOZART療法  6點切入獲得更好療效

蘇炯睿總結他多年臨床經驗,發現要達到最好的治療效果,就必須同時兼顧6個面向:

M—Movement 矯正動作(movement correction)

普遍需要調整的動作包括:一、頭的位置常常因為夾琴或看譜太過往前,導致中軸骨(脊椎)歪斜,平時要盡可能讓耳、肩和腰際呈一直線;二、弓抓得過緊或手臂過度用力,導致肩膀肌肉纖維化,形成「圓肩」;三、管樂的吹奏呼吸方式不佳,導致大量的肩頸肌肉代償,其他狀況則會根據個案原本演奏習慣與天生條件調整姿勢。

O—Optimize 優化樂器(Optimizing instrument)

調整樂器配件讓硬體更符合自己的身體。小提琴要注意腮托、肩墊的高度是否符合頸長;大提琴調整腳針長度以適應右手能自然擺放在絃上;單簧管可使用背帶或拇指輔具(Thumb rest)減少右手拇指撐住樂器所需的力。其他各式管樂也都有一些幫助支撐樂器的硬體,可以在練習時大量減輕身體負擔。

Z—analyZe 超音波檢查(using ultrasound to evaluate injury)

超音波就像樂器,不同的醫生會演奏出不同結果(讀出不同內容)。音樂家有許多酸痛問題都是來自於肌肉及筋膜硬化/纖維化,只有針對樂器做不同肌肉區塊的檢查才能抓出病因。除了訪談中提到容易被誤判的「腕隧道症候群」,手臂會麻常常問題不出在手上,而是胸口附近的神經叢被僵硬肌肉壓迫導致,病名為「胸廓出口症候群」。

A—Anatomy 了解基礎結剖 (let musicians know their own anatomy better)

透過簡單的解剖圖讓音樂家了解自身身體的運作方式。比如當一個人把手掌跟手指交接處下彎90度時,5隻手指是很難張開的,因為手部肌肉運作的方式是「一次只能做一件事」。所以若是高把位按絃時要張開比較大的指距,手肘及上臂的位置就要調整,來避免讓手部肌肉一次做兩件事而受傷。又或者是當手腕彎曲時(像招財貓的姿勢),手指的握力會變差,此時持弓自然會沒力,而為了控制弓,手臂就會緊起來。

R—Regeneration 再生治療(healing the injured tissue through regenerative treatment)

用自體血小板的增生方式,讓受傷的筋膜、肌肉、韌帶重新長出。打法和部位會和非音樂家不同,原因是音樂家的再生治療目的,除了要治癒受傷組織,還要利用這套再生治療來改姿勢,解決「我也知道姿勢不對,但就是改不過來」的困境。通常只要打兩、三次針即可,恢復期則會視年紀和受傷狀況而定,通常50歲以上會需要半年到1年的復原期,50歲以下則是3到6個月。

T—Train 訓練對的肌肉(Train the right muscles)

想像一下如果今天有A、B、C三人合力抬一架鋼琴,每次都只有A出力,A很快就會出問題。A後來去看醫生也順利復原,但沒改變「只有A出力」的狀況,A很快就會再倒下。音樂家演奏時常常只會使用某塊肌肉,而忘記還有其他肌肉可以輔助運用,T就是要訓練個案使用被忽略的B與C;而B、C通常是一些背部、肩胛骨附近的穩定肌肉群(下斜方肌、擴背肌等)。

蘇醫師經驗談

常見的音樂家職傷

1.手指韌帶撕裂

鋼琴家若長時間勉強撐開手指彈奏8度以上音程,很容易導致手指間的韌帶及肌肉撕裂。另管樂過度使用大拇指支撐樂器,或打擊一手握兩隻琴槌演奏時太用力,也都有可能發生。

2.手指感到痠麻

可能是手臂、肩頸過度用力,導致肌肉變硬壓迫到神經導致。為演奏的警訊,需做詳盡且個人化的檢查,臨床上可能已有手指活動不靈光、抖音困難等表現。

3.手臂肌肉會痛

提琴演奏者握弓時手指過度用力,或是拉弓時手腕過高,都很容易導致身體肌肉不當代償。針對前者,演奏者練習時可刻意輪流使用不同手指持弓,改變原本想要「握拳」的傾向。針對後者,要注意手腕和手肘盡可能保持平行,讓整個手臂都能自然運動。

4.肩頸痠痛

若提琴厚度與頸長差距過大,又無合適的腮托與肩墊輔助,演奏者很容易會聳肩夾琴,長久下來就會讓肩胛骨失去平衡,肌肉也會出現不當代償而硬化。另外小提琴上弓到弓根時也很容易養成聳肩的習慣,要特別避免。

5.局部肌肉張力異常

成因非常複雜,簡要來說是腦神經和某個肢體動作的連結發生短路(神經可塑性的失調),導致原本可以做到的動作無法完成。臨床表現常以無法控制的手指收縮彎曲,或嘴形無法維持為主。嚴重等級可以分為5級,也因此有些人好治療,有些人很困難。發生原因可能來自不當練習、姿勢、情緒壓力與基因等多項因子的綜合體。目前醫界與學界仍在持續研究,治療宜採多面向方法,包括姿勢矯正、輔具協助、筋膜再生、肉毒桿菌注射、經頭顱電刺激、鏡像治療、差異化學習(Differential Learning)、亞歷山大技巧(Alexander Technique)、法里亞斯技巧(The Farias Technique)等。

Profile

蘇炯睿,出身復健科,但為了治療音樂家,也積極跨入不同領域研究,同時為超音波醫學會、增生療法醫學會、疼痛醫學會講師。並在各大學音樂系演講,建立起台灣音樂家避免肌肉骨骼傷害的防護網。他也熱愛拉奏大提琴,現為醫聲室內樂團與亞洲醫師交響樂團團員。

蘇炯睿

本篇文章開放閱覽時間為 06/11 至 12/31
《PAR表演藝術》 第338期 / 2021年03月號

《PAR表演藝術》雜誌 ▪ 338期 / 2021年03月號