焦点专题(一) Focus | 音乐职伤的迷思与转机

访复健科医师苏炯睿 演奏伤害绝非不治之症

(日安焦虑 绘)
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走进苏炯睿治疗音乐家的诊间前,会先经过一间约莫学校教室大小的病房,房里坐满了在手臂、腿部贴著电疗感应器的病人,他们不约而同都紧闭双眼,看起来像在努力忘却身体的不适(注)。苏炯睿看向他从美国引进的表面肌电图仪器?,「过去音乐家如果肌肉拉伤或筋膜受损,通常就只能接受热敷或电疗。现在已有许多非常有效的治疗方式,演奏伤害不该还像以前一样被认为是不治之症。」

自身经历带动医疗进程

苏炯睿每年平均治疗约150位音乐家看诊,前来谘询者有200至300位,其中小提琴、钢琴演奏者各占四分之一,而可能受苏炯睿背景影响,比例第三高的是大提琴演奏者。

原来,在钢琴老师母亲安排下,苏炯睿从小学就开始拉大提琴,求学路上即使课业再忙也不曾放手。正是怀抱这份热爱,苏炯睿就读医学院时期,不仅有多采多姿的管弦乐社团经验、接触到许多乐坛名家,他也在心中立下了未来要专攻音乐家治疗的目标,「运动员、舞者都有专门的医生,音乐领域却很缺乏,看到许多音乐人因职伤而放弃数十年的音乐路,身为医生很难受。」当然,他知道这和现实环境也有关,「我一诊限挂15个病人,其他医生则平均一诊能看40、50位,在健保制度下,病患很自然会选择后者。」

2011进入奇美医院工作后,苏炯睿开始真正面对音乐家病人,为了习得最先进的技术,他前后出国超过20趟,陆续将美国最先进的超音波技术、德国针对音乐家的脑神经医学研究及表面肌电图测试、澳洲针对音乐家的物理治疗法带回台湾。

2015年,他意外受伤,也为他的治疗经验带来重大转折:他为了练习舒曼大提琴协奏曲,将琴身放得更仰,脚针拉得更长,想藉此拉奏出更有力、洪亮的音响。然而伴随这个改变所发生的,就是他持弓的手腕变高,手肘也因此出现不当肌肉代偿,最后导致手指、手臂整个麻掉。「我变得开始要想办法治疗我自己,想了很久,我决定尝试将自体再生技术带进疗程中。」

「自体再生」是从个案血液中取出高浓度血小板(Platelet-rich plasma,简称PRP),利用超音波定位再注射至受伤部位促进组织修复,过去多用於治疗运动员与关节退化的年长者,在台湾还是首度用於音乐家治疗。

透过重新生长出的肌肉及筋膜,配合新的拉奏姿势,苏炯睿逐渐回到原本顺利拉琴的状态,而对他而言最欣喜的,无疑是这个疗法可以带给音乐家更多希望。2020年,他重新爬梳所有临床个案,提出兼具6个面向的「MOZART疗法」,并发表於音乐家治疗的国际会议上,让国外音乐家也能受惠。

良好心态优化复原结果

「不管是哪一种乐器,只要练习量较大,一旦姿势不注意,就很容易受伤。」麻烦的是,一般性的复健治疗对音乐家来说,都是治标不治本,「因为演奏时使用的肌肉特别小、特别精细,不熟悉音乐家的医生即使会用超音波检查,也很容易没扫到症结点,当然最后的治疗也就没有到位。」

关节与关节中间的地带往往是职伤关键,他说,「我称这些地方为『三不管地带』,比如手麻常常会被诊断是腕隧道症候群或是颈部神经问题,但真正发生在音乐家身上的,其实是臂神经丛或是个别神经,被一些过度用力的肌肉压迫在一些很少见的地方。」

为了让音乐家清楚认识到自己在演奏时,哪个部位与哪些乐句段落会「过度用力」,他会让个案贴上表面肌电图的感应器直接在诊间拉奏。随著动作开始,肌电图萤幕会出现波纹,凡是在身体紧绷的时候波纹就会呈现剧烈起伏,「通常做个一、两次检测,音乐家就能够知道是在上弓还是下弓时会有不正常的出力,等於能精确地抓出问题点。」

演奏姿势是否正确,教授乐器的老师们并非完全不顾,但更常发生的是,学生演奏的音色如果还不错,也都能够顺利拉出音符,姿势恰不恰当往往就先放到一边了。苏炯睿补充道:「当代著名的荷兰小提琴家珍妮.杨森(Janine Jansen)实在拉得很好,但她的双肩耸得特别厉害,姿势也有一种往内缩的倾向,你会看到她近年常常因伤取消音乐会。」

除了教授音乐老师们的不慎忽略,有时候父母看到小朋友喊痛,最初的反应都觉得是孩子想偷懒,结果经检查才发现,是因为肌肉硬化、筋膜破裂,甚或天生某些肌肉纤维化导致,曾有家长自责到当场昏厥。

「之前有一本书提出『一万小时天才法则』其实害了很多人,那篇论文后来也被检查出有许多错误。真正的好练习是要用脑筋,比如假设一个乐句练了五次都没有变得更好,就要改变节奏或指法来练,透过不断变换方式活化练习。」苏炯睿要提醒音乐家不要有「no pain, no gain」的迷思,而是「no pain, is gain」。

最后,有了好的姿势,也要配合上好的心态,「有两点我会请个案不要忘记:第一,演奏音乐时是没有失败的,所有失误都只是一种反应(reaction),调整好方法就能带出好的反应。第二,演出也没有所谓的完美,只有杰出(excellent)的演出。唯有身心不紧绷了,才能真正享受演奏的乐趣。」

(注)电疗法最常见的功能,即是利用受伤处以外的刺激来转移受伤处的疼痛

MOZART疗法  6点切入获得更好疗效

苏炯睿总结他多年临床经验,发现要达到最好的治疗效果,就必须同时兼顾6个面向:

M—Movement 矫正动作(movement correction)

普遍需要调整的动作包括:一、头的位置常常因为夹琴或看谱太过往前,导致中轴骨(脊椎)歪斜,平时要尽可能让耳、肩和腰际呈一直线;二、弓抓得过紧或手臂过度用力,导致肩膀肌肉纤维化,形成「圆肩」;三、管乐的吹奏呼吸方式不佳,导致大量的肩颈肌肉代偿,其他状况则会根据个案原本演奏习惯与天生条件调整姿势。

O—Optimize 优化乐器(Optimizing instrument)

调整乐器配件让硬体更符合自己的身体。小提琴要注意腮托、肩垫的高度是否符合颈长;大提琴调整脚针长度以适应右手能自然摆放在弦上;单簧管可使用背带或拇指辅具(Thumb rest)减少右手拇指撑住乐器所需的力。其他各式管乐也都有一些帮助支撑乐器的硬体,可以在练习时大量减轻身体负担。

Z—analyZe 超音波检查(using ultrasound to evaluate injury)

超音波就像乐器,不同的医生会演奏出不同结果(读出不同内容)。音乐家有许多酸痛问题都是来自於肌肉及筋膜硬化/纤维化,只有针对乐器做不同肌肉区块的检查才能抓出病因。除了访谈中提到容易被误判的「腕隧道症候群」,手臂会麻常常问题不出在手上,而是胸口附近的神经丛被僵硬肌肉压迫导致,病名为「胸廓出口症候群」。

A—Anatomy 了解基础结剖 (let musicians know their own anatomy better)

透过简单的解剖图让音乐家了解自身身体的运作方式。比如当一个人把手掌跟手指交接处下弯90度时,5只手指是很难张开的,因为手部肌肉运作的方式是「一次只能做一件事」。所以若是高把位按弦时要张开比较大的指距,手肘及上臂的位置就要调整,来避免让手部肌肉一次做两件事而受伤。又或者是当手腕弯曲时(像招财猫的姿势),手指的握力会变差,此时持弓自然会没力,而为了控制弓,手臂就会紧起来。

R—Regeneration 再生治疗(healing the injured tissue through regenerative treatment)

用自体血小板的增生方式,让受伤的筋膜、肌肉、韧带重新长出。打法和部位会和非音乐家不同,原因是音乐家的再生治疗目的,除了要治愈受伤组织,还要利用这套再生治疗来改姿势,解决「我也知道姿势不对,但就是改不过来」的困境。通常只要打两、三次针即可,恢复期则会视年纪和受伤状况而定,通常50岁以上会需要半年到1年的复原期,50岁以下则是3到6个月。

T—Train 训练对的肌肉(Train the right muscles)

想像一下如果今天有A、B、C三人合力抬一架钢琴,每次都只有A出力,A很快就会出问题。A后来去看医生也顺利复原,但没改变「只有A出力」的状况,A很快就会再倒下。音乐家演奏时常常只会使用某块肌肉,而忘记还有其他肌肉可以辅助运用,T就是要训练个案使用被忽略的B与C;而B、C通常是一些背部、肩胛骨附近的稳定肌肉群(下斜方肌、扩背肌等)。

苏医师经验谈

常见的音乐家职伤

1.手指韧带撕裂

钢琴家若长时间勉强撑开手指弹奏8度以上音程,很容易导致手指间的韧带及肌肉撕裂。另管乐过度使用大拇指支撑乐器,或打击一手握两只琴槌演奏时太用力,也都有可能发生。

2.手指感到酸麻

可能是手臂、肩颈过度用力,导致肌肉变硬压迫到神经导致。为演奏的警讯,需做详尽且个人化的检查,临床上可能已有手指活动不灵光、抖音困难等表现。

3.手臂肌肉会痛

提琴演奏者握弓时手指过度用力,或是拉弓时手腕过高,都很容易导致身体肌肉不当代偿。针对前者,演奏者练习时可刻意轮流使用不同手指持弓,改变原本想要「握拳」的倾向。针对后者,要注意手腕和手肘尽可能保持平行,让整个手臂都能自然运动。

4.肩颈酸痛

若提琴厚度与颈长差距过大,又无合适的腮托与肩垫辅助,演奏者很容易会耸肩夹琴,长久下来就会让肩胛骨失去平衡,肌肉也会出现不当代偿而硬化。另外小提琴上弓到弓根时也很容易养成耸肩的习惯,要特别避免。

5.局部肌肉张力异常

成因非常复杂,简要来说是脑神经和某个肢体动作的连结发生短路(神经可塑性的失调),导致原本可以做到的动作无法完成。临床表现常以无法控制的手指收缩弯曲,或嘴形无法维持为主。严重等级可以分为5级,也因此有些人好治疗,有些人很困难。发生原因可能来自不当练习、姿势、情绪压力与基因等多项因子的综合体。目前医界与学界仍在持续研究,治疗宜采多面向方法,包括姿势矫正、辅具协助、筋膜再生、肉毒杆菌注射、经头颅电刺激、镜像治疗、差异化学习(Differential Learning)、亚历山大技巧(Alexander Technique)、法里亚斯技巧(The Farias Technique)等。

Profile

苏炯睿,出身复健科,但为了治疗音乐家,也积极跨入不同领域研究,同时为超音波医学会、增生疗法医学会、疼痛医学会讲师。并在各大学音乐系演讲,建立起台湾音乐家避免肌肉骨骼伤害的防护网。他也热爱拉奏大提琴,现为医声室内乐团与亚洲医师交响乐团团员。

苏炯睿

本篇文章开放阅览时间为 06/11 至 12/31
《PAR表演艺术》 第338期 / 2021年03月号

《PAR表演艺术》杂志 ? 338期 / 2021年03月号